登録コード ‐ お名前 姓 名 お名前（ふりがな） 姓 名 ご年齢 歳 メールアドレス ※携帯電話のメールアドレスを入力される方は、予めドメイン「hope-bc.org」からのメールを受信できる設定にしてください。Gmail アドレスをご使用の方は必ず「迷惑メール」をご確認ください。 メールアドレス（確認用） 電話番号 電話連絡 事務局から電話連絡をいたします。ご希望の時間帯がございましたらチェックをしてください。※ご希望の添えない可能性もございます。あらかじめご了承ください。 月曜日 15:00～19:00 水曜日 15:00～19:00 金曜日 15:00～19:00 その他 対応時間内で、ご希望の時間があればお書きください。 治療のために通院されている病院名 担当医のお名前※通院されている方のみ ※わかる範囲でご入力ください。苗字のみやひらがなでの入力でも構いません。不明な場合は「不明」とご記入ください。 ZOOM接続確認 【注意】この項目が「いいえ」の場合研究に参加できません。ZOOMのテストサイト（ https://zoom.us/test）にて接続確認をおこなって下記にご回答ください マイクおよびカメラのテストは問題ありませんでしたか はい いいえ 研究参加前の確認 【注意】この項目が「いいえ」の場合研究に参加できません。 ホームページ上の研究説明ビデオおよび研究概要を確認した はい いいえ 保存して進む